返戻は減点と異なり、レセプトそのものが返されて来るので、入院では何十万円、何百万円もの入金予定が変わって来る。医療機関にとっては予定していたキャッシュフローが変わり、大きなダメージになることもある。
また、患者さまにとっては、療養費の還付が数ヶ月遅れる事にもなる。
この返戻を防ぐためには二つのポイントがある。一つは返戻されないようにする事。もう一つは返戻レセプトの管理である。
返戻を防ぐには、返戻の原因を都度特定し、その原因に対して適切な手段を講じて行く事である。
返戻理由の主なものは、①保険者Noや保険記号や保険番号の誤り、もしくは主保険や公費の期限れ。②レセプトの内容に対する照会で、病名に関するもの、診療の内容に関するものの２つに分けられる。
この２つの内、返戻で一番多いのが①の保険確認に関するものである。対策としては新患や保険変更を行ったケースについては業務終了前とか翌日に再確認を行うルールを作り定着させる事である。また、職員教育という観点から誰が保険確認をしたのか、分かるようにしておく事も必要である。
②については、特定の薬剤や検査の請求に伴う症状詳記、定められた記載等のモレであり、それらに該当する項目の患者使用者リストを出して、その記載がモレていないかをレセプトを見て確認するなどの対策が必要である。
レセプト管理については次回お知らせします。
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