最近悲しい医療事故が続けて報告された。
一つは２０１７年の事故で、健康な乳房を誤って切除し、その後癌と診断されていたもう一方の乳房を切除したとの事。
もう一つは２０１４年の事故で、腹部エコーの診断結果の確認を怠り、必要な治療を行うのが遅れ死亡に至ったとの事。
いずれのケースも過去から多くの報告されている。医療従事者は、常に安全管理を心掛け再発に取り組んでいる。自院の事故だけでなく、インシデントの報告を受け、事故の再発防止に取り組んでいる。また、その取り組みは自院だけでなく、日本病院医療機能評価機構から発行される日本中から集めれれた医療事故報告書や新聞などの事故報告を参考に、その対策を自院なりに対策を検討する。こうしてこそ、より多くの経験が活かせるのである。
今回の２件の報告は、過去から多くの報告が寄せられているケースであり、それぞれの病院がどう対策を取っていたか疑問に思われる。人が行う以上一定の頻度で事故が起こる事は避けられないと思う。しかし、真剣に対策が行われないと、繰り返される事は必至である。
ケースの２件目の対策として、院内で注意喚起を行い、診断結果の報告書が出来た時にそれをアラートで医師に知らせるように電子カルテを改修したと記載されている。しかし、過去の事故報告の中で電子カルテの改修をしたという事が複数記載されている。
医療安全については「これでいい」ではなく、他の病院等の対応策もしっかり学び、「こうしないと防げない」という考え方で取り組んで欲しい。
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