見出しは新聞報道によるものである。女性の死亡は抗不整脈薬の過剰投与によるもので、透析患者には通常より減薬して処方するものを、そのまま処方されたとの事。
事故が起こったのは400床クラス県立病院でＨＰなどで見る限りはかなりしっかりした病院である。医師の不注意によりと記載されているが、この手の事故はなかなか表に出ず死亡となった事から表面化したものと思われる。
重要な事は人為的なミスは必ず起こるという事であり、この人為的なミスを防ぐためにどれだけのリスク回避策が設けられているか、どうかである。
今回のケースでは次の点ではどうなっていたのだろうか。①薬剤師は気付かなかったのか。持参薬の鑑別は薬剤師が行い、それに代わる代替薬は薬剤師からも提案するはずだ。②ここはいつも思うところだが、疾病や病状に併せた薬剤の禁忌とか投与量のチェックを機械的に行われていないのか。③医事側でもこの薬剤の使用は減点の対象になり、そこでチェックは出来なかったのか。④看護診断によるリスク判定の対象としてチェックに掛からなかったのか。
いろいろと工夫はされていると思うが、このケースが多くの病院で検証され、教訓化し、必要な対策が取られる事を期待する。
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